問診票

高野ビルクリニックの問診票です

症状のある方は受診前に必ず以下フォームで登録してください。
また、発熱などの症状がある方は必ずお電話にてご連絡ください。
電話番号：03-5919-0182

PCR検査を実施しております。

料金表

保険証有り 保険証無し 検査結果
PCR検査 4,390円 16,100円 1時間前後

予約なしで来院された場合は、時間をあらためて来院いただきます。

下記フォームの内容を入力いただき、「送信」をクリックしてお進みください。

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    症状をご記入ください。またコロナ感染が思い当たる方は、感染した可能性のある日をご記入ください。